골편 후우장해의 정의 - 보험금이 지급되는 경우(지급되지 않는 경우) - 보험금 지급을 위한 장해율

골편 후유장해란?

골편 후유장해는 뼈가 골절된 후, 골절 부위가 정상적으로 붙지 않고 뼈 조각(골편)이 남아 있는 상태에서 발생하는 후유증을 의미합니다. 특히 손가락이나 발가락 등에서 골절 치료 후 엑스레이상 유리골편(분리된 뼈 조각)이 확인되는 경우, 이를 근거로 후유장해가 인정될 수 있습니다.

발생 원인 및 진단 기준

·         골절 치료 후 뼈가 완전히 유합되지 않거나, 뼈 조각이 정상 위치에 붙지 않고 분리되어 남는 경우 발생합니다.

·         엑스레이 등 영상 검사에서 유리골편이 확인되면 후유장해로 인정될 수 있습니다.

·         특히 손가락 골절의 경우, 치료가 끝난 뒤에도 골편이 남아 있으면 후유장해 보험금 청구가 가능합니다.

후유장해 평가 및 보험금 지급

·         후유장해 평가는 주로 ‘운동 제한’과 ‘골편 소실’ 두 가지 방식으로 이뤄집니다.

·         손가락의 경우, 절단이나 운동범위 제한이 명확할 때 후유장해로 인정되며, 골편이 남아 있는 경우에도 보험 약관에 따라 후유장해로 인정될 수 있습니다.

·         2018년 4월 이전에 가입한 보험의 경우, 단순 골소실이나 유리골편만으로도 후유장해 보험금 지급이 가능하지만, 이후 가입한 보험은 손가락이 짧아지는 등 절단이 동반되어야 보험금 지급이 가능합니다.

·         영구적으로 증상이 호전되지 않는 경우를 ‘영구장해’로, 5년 이상 증상이 지속될 경우 ‘한시장해’로 구분하여 보험금이 지급됩니다. 한시장해는 영구장해 보험금의 20% 수준으로 지급될 수 있습니다.

산재 및 손해배상

·         산업재해(산재)로 인정되는 경우, 근로복지공단에 장해급여를 청구할 수 있습니다. 이때도 엑스레이상 유리골편이 확인되면 장해 인정이 가능합니다.

·         손해배상 소송에서는 치료 종결 시점에 후유장해가 잔존하는지 여부가 중요한 판단 기준이 됩니다.

주의사항 및 실무 팁

·         골절 후 손가락 등 움직임에 제한이 없더라도, 영상상 골편이 남아 있다면 후유장해 보험금 청구가 가능합니다. 이를 놓치지 않도록 진단서, 영상자료, 수술기록 등을 꼼꼼히 준비해야 합니다.

·         보험 약관 및 가입 시점에 따라 지급 기준이 다르므로, 본인 보험의 약관을 반드시 확인해야 합니다.

결론

골편 후유장해는 골절 후 뼈 조각이 남아 있을 때 발생하며, 영상 진단상 확인되면 보험금 지급이나 산재 장해급여 청구가 가능합니다. 보험 약관 및 가입 시점에 따라 지급 기준이 다르므로, 진단서와 영상자료를 갖추고 전문가 상담을 받는 것이 좋습니다.

 

골편(뼛조각)으로 인한 후유장해 보험금 지급 가능 경우

골편으로 인한 후유장해 보험금 지급 여부는 보험 가입 시기와 약관, 그리고 실제 장해의 형태에 따라 달라집니다.

1. 보험 가입 시기별 지급 기준

가입 시기	지급 가능 조건
2018년 4월 이전	- X-ray 등 영상에서 손가락 뼈조각(골편)이 명확히 분리되어 있으면 별도의 운동 제한이 없어도 지급 가능. - 손가락 뼈 일부가 소실된 경우(골편제거술 등)도 지급 대상.
2018년 4월 이후	- 단순히 골편만 남아 있는 경우는 지급 불가. - 손가락 뼈의 일부가 실제로 절단되어 손가락 길이가 짧아지는 등 명확한 단축이 있을 때만 지급.

 

2. 지급 인정 사례

·         골편제거술 후: 손가락 골절로 뼛조각이 남아 이를 수술로 제거한 경우, "한 손의 첫째 손가락의 뼈 일부를 잃었을 때"로 인정되어 보험금이 지급된 사례가 있습니다(지급률 10%).

·         엑스레이상 유리골편(분리된 뼈조각)이 명확히 확인되는 경우: 2018년 4월 이전 약관에서는 운동 제한 등 추가적인 장해가 없어도 보험금 지급이 가능했습니다.

·         운동 제한이 동반된 경우: 골편이 남아 있으면서 손가락의 운동 범위 제한(강직 등)이 발생하면, 보험금 지급 대상이 됩니다. 이때는 AMA 방식 등으로 운동 제한 정도를 평가하여 지급 여부를 결정합니다.

3. 한시장해(일시적 장해) 인정

·         영구장해가 아니라도, 증상이 5년 이상 지속될 경우 보험금의 20%를 한시장해로 지급받을 수 있습니다.

4. 주의사항 및 실무 팁

·         약관 확인 필수: 보험금 지급 기준은 보험 가입 시점의 약관에 따라 다르므로, 반드시 본인 약관을 확인해야 합니다.

·         의사 소견과 무관: 수술한 의료진이 장해가 없다고 해도, 객관적 영상 자료와 외부 전문의 평가를 통해 장해 인정이 가능할 수 있습니다.

·         보험사 불지급 대응: 2018년 4월 이전 가입자라도 보험사가 지급을 거부하는 경우가 있으니, 명확한 영상자료와 약관 근거를 준비해 이의제기를 해야 합니다.

결론

·         2018년 4월 이전 가입자: 골편만 남아 있어도 영상상 명확하다면 후유장해 보험금 지급이 가능.

·         2018년 4월 이후 가입자: 손가락 길이 단축 등 절단이 동반되어야 지급.

·         운동 제한이나 5년 이상 증상 지속 시: 추가로 보험금 청구 가능.

보험금 청구 전 반드시 약관을 확인하고, 필요한 경우 외부 전문가의 상담을 받는 것이 유리합니다.

반응형

골편 후유장해가 보험금으로 인정되지 않는 주요 이유

골편(뼛조각)으로 인한 후유장해가 보험금 지급 대상으로 인정되지 않는 경우는 다음과 같은 사유에서 발생합니다.

 

1. 약관상 인정 기준 미달

·         보험약관에는 후유장해로 인정되는 최소한의 장해 정도(예: 장해분류표의 최저 지급률 기준)가 정해져 있습니다. 단순히 골편이 남아 있다고 해서, 약관상 정한 장해의 정도에 미치지 못하면 보험금 지급이 거절됩니다.

·         예시: 손가락 뼈 일부가 소실되었더라도, 손가락 길이의 1/2 이상을 잃지 않았거나, 기능상 제한(운동장해 등)이 없으면 인정되지 않을 수 있습니다.

 

2. 기능적 후유증이 없거나 경미한 경우

·         골편이 남아 있어도 실제로 손가락이나 신체 부위의 운동 제한, 통증 등 기능적 후유증이 없거나 경미하다고 판단되는 경우 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.

·         의료진(특히 수지접합 전문의) 소견에서 "크기가 작고 후유증이 크게 예상되지 않는다"고 판단하면 장해로 인정하지 않는 사례가 있습니다.

 

 

3. 보험 가입 시기 및 약관 변경

·         2018년 4월 이후 가입한 보험의 경우, 단순 골편만으로는 지급이 불가하며, 실제로 뼈가 절단되어 손가락 길이가 짧아지는 등 명확한 단축이 있을 때만 지급됩니다. 즉, 가입 시기별로 인정 기준이 다를 수 있습니다.

 

4. 장해가 이미 지급된 부위에서 추가 장해가 발생한 경우

·         동일 신체 부위에서 이미 후유장해보험금이 지급된 후, 추가로 골편 등 경미한 장해가 남았을 때에는 최종 장해상태에 해당하는 보험금에서 이미 지급된 보험금을 차감하여 지급하거나, 추가 지급이 거절될 수 있습니다.

 

5. 고의, 보장개시 이전, 기타 면책사유

·         고의로 인한 상해, 보험 보장 개시 이전의 원인, 또는 약관상 면책사유에 해당하는 경우에는 지급이 불가합니다.

 

요약

·         골편이 남아 있어도 기능상 제한이 없거나, 약관상 인정 기준 미달, 보험 가입 시기별 지급 요건 미충족, 이미 지급된 부위의 추가 장해, 고의 등 면책사유에 해당하면 후유장해 보험금 지급이 인정되지 않습니다.

·         보험금 청구 전, 반드시 본인 약관의 장해 인정 기준과 지급 제외 사유를 확인해야 합니다.

> "장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다."

 

골편 후유장해로 인정받으려면 몇 % 이상 진단받아야 하나요?

골편(뼛조각)으로 인한 후유장해가 보험금 지급 대상으로 인정되기 위해서는, 보험 약관에 명시된 후유장해 등급표의 최저 지급률 이상의 장해 진단이 필요합니다. 이 기준은 신체 부위와 장해의 정도에 따라 다르며, 대표적으로 손가락이나 관절의 경우 5% 이상의 장해율이 일반적인 최저 인정 기준입니다.

 

주요 기준

·         손가락·관절의 운동장해

o    AMA(미국의학협회) 장해평가법에서는 관절의 기능을 완전히 잃었을 때 30%,
정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 20%,
1/2 이하로 제한된 경우 10%,
3/4 이하로 제한된 경우 5% 장해로 평가합니다.

o    즉, 최소 5% 이상의 장해 진단을 받아야 보험금 지급 대상이 됩니다.

·         골편만 남아 있을 때

o    2018년 4월 이전 가입자라면, 영상상 골편이 명확히 남아 있으면 별도의 운동 제한이 없어도 지급될 수 있으나,
대부분의 경우 **운동 제한(관절 강직 등)**이 동반되어야 후유장해로 인정됩니다.

·         치료 종료 후 평가

o    후유장해 평가는 치료 종료 후, 더 이상 호전이 기대되지 않는 상태에서 실시하며,
일시적 증상은 인정되지 않고, 영구적이거나 5년 이상 지속되는 경우에 한해 한시장해(20% 수준)로 인정될 수 있습니다.

 

예시

·         손가락 관절 운동범위가 정상의 1/2 이하로 제한 → 10% 장해율 인정

·         손가락 관절 운동범위가 정상의 3/4 이하로 제한 → 5% 장해율 인정

·         골편만 남고 운동 제한이 거의 없음 → 5% 미만이면 보험금 지급 불가

 

결론

골편 후유장해로 보험금을 받으려면, 해당 부위의 장해율이 5% 이상 진단되어야 하며,이는 관절의 운동 제한 등 기능적 손실이 동반될 때 인정됩니다.단순히 골편만 남은 경우에는 5% 미만으로 평가되어 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
반드시 치료 종료 후, 외부 전문의의 객관적 장해 평가를 받아야 하며,
자세한 기준은 본인 보험의 약관을 확인해야 합니다.

 

 

제 글을 보셨다면 아래에 있는 공감 '♡' 및 댓글 한번씩 부탁드려요 ^^

의료 및 지급 관련한 내용은 반드시 전문가 및 회사와 상담을 하셔야 정확합니다.